云南恒通路桥工程有限责任公司景东

分公司景福镇竹箐河组施工路段“12·16”

边坡坍塌事故调查报告

 

《云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌事故调查报告》经景东彝族自治县人民政府批复同意。根据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十四条等相关法律法规规定，现依法向社会公布。

附件：《云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌事故调查报告》 

                           

 

景东彝族自治县应急管理局

                                        2023年3月31日

 

附件：

云南恒通路桥工程有限责任公司景东

分公司景福镇竹箐河组施工路段“12·16”

边坡坍塌事故调查报告

 

2022年12月16日14时40分，云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司在景福镇竹箐村竹箐河组（大庆桥）路段“四改三”路面扩修施工过程中边坡突然坍塌，致使等候通行的景东县林街乡丁帕村村民杨正强被坍塌的土石砸在身上经抢救无效死亡，4辆等候通行车辆不同程度受损。   

事故发生后，县委县政府高度重视，接到事故报告后，副县长、县公安局局长陶明海带队，迅速组织县应急、公安、教体、交运等部门赶赴现场开展救援处置和事故调查工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，成立由景东县应急管理局牵头，县纪委县监委、县公安、县交运局、县自然资源、县教体局、县总工会、县人社局等有关单位人员组成的云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），要求事故调查组依法依规开展调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施建议，现将事故调查情况报告如下。

一、事故单位概况

（一）事故单位基本情况

云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），营业场所：云南省普洱市景东县锦屏镇新天地建材城9-7号，负责人：罗晓楠，统一社会信用代码：91530823MA6KR1DH8B,成立日期：2017年6月20日，营业期限：同隶属公司云南恒通路桥工程有限责任公司一致，经营范围：承揽公司业务。一般项目：建筑工程机械与设备租赁；农副产品销售；建筑材料销售；劳务服务（不含劳务派遣）；公路工程（按资质证核定的范围和时限开展经营活动）；石灰岩开采（限分支机构经营）；松脂、树脂、茶叶的购销；水泥制品销售；水泥制品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）。

公司资质等级：同隶属公司云南恒通路桥工程有限责任公司一致，公路工程施工总承包贰级、桥梁工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级。

   （二）建设项目概况

建设项目“景东县景福镇至林街乡公路改建工程”，属“四改三”（即四级公路升级改造为三级公路）公路建设项目，起点K0+000起于景东县景福镇古里村古里街尾，自南向北经过古里河桥、棠梨箐垭口、棠梨箐村委会、双桥、竹箐村委会、高笕槽、大湾箐、困庆山、中古河桥、魏家村、林街中学，止点K25+925.96止于景东县林街乡林街村，全长25.92596km。景福至林街段现场项目负责人陶永光为云南恒通路桥工程有限责任公司员工，建设行政主管部门是景东县交通运输局，施工单位是云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司，建设项目于2022年4月15日开始动工，监理单位为云南展旭公路工程咨询有限公司。

（三）监理单位基本情况

云南展旭公路工程咨询有限公司，注册资本:壹仟万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2010年8月2日，法定代表人：周荣光，统一社会信用代码：91530100557795656T,营业期限：2010年8月2日至长期，住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区第三城映像欣城C区C3幢7层704号—711号，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；劳务派遣服务；公路工程监理；建设工程监理；建设工程勘察；建设工程质量检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程造价咨询业务；工程管理服务（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生经过及救援情况

  2022年12月16日14时35分左右，景东县林街乡丁帕村前中组李龙芬（女）驾驶云J28V84二轮摩托车从景福镇竹箐村竹箐完小接杨正强（儿子）、李安祥（侄子）放学回家，途经景福镇竹箐村竹箐河组（大庆桥）路段时，遇“四改三”施工队（云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司）路面扩修边坡施工，正在用挖机装运土石，致使该路段暂时无法通行。李龙芬和杨正强、李安祥三人就跟随张才贵驾驶的小型客车（云JCG718）在距离装运车辆约20米左右地方坐在车上等候通行，并与林街乡龙洞村下龙洞组纪正会驾驶的云J97A17二轮摩托车载刚从竹箐完小放学的儿子周家灿、汪英鹏驾驶的云JY8726二轮摩托车载其子汪进阳、经过此处的同村人员卢丕俊一同等候。14：40分左右，等候通行人员左上方边坡突然坍塌，杨正强被坍塌的土石砸在身上受重伤，4辆等候车辆不同程度受损。

事故发生后，现场负责人张以海就迅速对受伤人员进行抢救，然后和当地一个路人把伤者杨正强抱到自己的皮卡车上，让一名叫谢东的司机开车送杨正强到景福卫生院，途中张以海还一直叫唤伤者杨正强的名字，当时伤者杨正强还有意识，并且还和他母亲说话，到了一个叫“大神树”的地方附近，因为那里路上在埋水管施工，车辆无法通行，张以海就抱起孩子继续赶路，走了三四分钟就和前来急救的景福卫生院救护车相遇，随后，赶来的医生就地对伤者杨正强进行抢救，但因杨正强出血过多、伤势过重，经抢救无效医生宣布其死亡，后经景东县公安部门鉴定杨正强死亡为“失血休克死亡”。

张以海在抢救伤者的过程中也同时向项目经理陶永光进行了汇报，现场项目负责人陶永光接到电话汇报得知发生事故后，立即向景福派出所所长洪岩报了案，汇报了相关情况，派出所所长洪岩接到报案后在第一时间向景福镇党委书记李拥军进行了汇报，景福镇党委书记李拥军了解情况以后迅速组织副镇长杨元强，派出所、卫生院、司法所等部门相关人员赶赴事故现场进行救援。

19:00左右，景东县人民政府副县长、县公安局局长陶明海同志率领县公安局、县应急局、县交运局、县教体局等相关部门工作人员赶到了事故现场，随即开展事故调查工作，并督促、协助事故发生单位妥善处理死者的善后事宜，通过多部门对死者家属积极开展安抚和心理疏导工作，李龙芬及其亲属当天晚上就将死者杨正强遗体带回了林街乡丁帕村，并于当天晚上23时左右对死者进行火化，相关赔偿事宜当事双方还在协商中。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

杨正强，男，彝族，身份证号码：5308232011xxxxxxx4，

户籍登记地址：景东彝族自治县林街乡丁帕村委会前中村民小组16号，系景东县景福镇竹箐完小五年级学生。

（二）直接经济损失

直接经济损失67.3316万元（其中：事故罚款共42.3316万元，丧葬费、善后预付款共25万元）。

四、事故发生原因及事故性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时对事故现场及相关人员进行了调查询问，反复讨论认证，认定了事故的原因及性质。

（一）直接原因

    云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司在景福镇竹箐村竹箐河组（大庆桥）路段用挖机装运土石施工时，作业面突发塌方，坍塌的土石砸在杨正强身上致使其受重伤经抢救无效死亡是事故发生的直接原因。                                               

（二）间接原因

1.云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司安全生产主体责任履行不到位，未根据施工特点制定安全管理措施，未对施工现场进行有效安全管控，未配备专职的安全管理员，未严格按照边坡具体标准进行施工。

2.景福至林街段现场项目负责人陶永光安全意识淡薄，安全生产管理不到位，施工期间未组织开展施工路段危险源辨识和评估，未督促制定、落实本单位危险源的安全管理措施，不能及时消除安全隐患，施工路段没有安排警戒人员对路人进行指挥和劝阻，设置的施工安全警示标志牌、施工警戒线不规范，使用未经培训的安全员（武元荣），安全员属无证上岗，事发当天武元荣因身体原因请假，但项目负责人陶永光并未安排其他安全员进行顶岗管理。

3.监理单位云南展旭公路工程咨询有限公司现场监理不到位，未有效开展工程监理，未认真按照法律、法规和工程建设标准实施监理，未严格监督云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司按照高边坡标准进行施工，对事发路段监督管理不到位，监理过程中未能及时发现事故隐患。

（三）事故性质

    经调查认定，云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司现场安全管理不到位，进行施工路段边坡装运土石危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，导致景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌致死事故的发生，对事故的发生负有主要责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由景东彝族自治县应急管理局给予云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司罚款人民币370000.00元（大写：叁拾柒万元整）的行政处罚。

（二）罗晓楠作为云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司负责人，安全生产意识淡薄，未有效履行景东分公司管理责任，日常安全监管不到位，未严格督促项目按标准化建设进行施工，未及时消除安全生产事故隐患，导致景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌致死事故的发生，对事故的发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由景东彝族自治县应急管理局给予罗晓楠罚款人民币33255.00元（大写：叁万叁仟贰佰伍拾伍元整）的行政处罚。

（三）景福至林街段现场项目负责人陶永光安全意识淡薄，作为安全生产管理人员对施工路段现场安全管理不到位，未检查事发路段的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，造成景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌事故，对事故的发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由景东彝族自治县应急管理局给予陶永光罚款人民币20061.00元（大写：贰万零陆拾壹元整）的行政处罚。

（四）云南展旭公路工程咨询有限公司现场监理工作不到位，未能有效开展工程监理工作，未严格要求云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司按照法律、法规和工程建设标准进行施工，监理过程中未能及时发现事故隐患，造成景福镇竹箐河组施工路段“12·16”边坡坍塌事故，对事故的发生负有责任，建议由景东彝族自治县交通运输局对云南展旭公路工程咨询有限公司按照有关法律规定进行处理。

六、事故防范措施及整改建议

（一）云南恒通路桥工程有限责任公司景东分公司要认真落实企业安全生产主体责任，加强施工路段现场安全管理，建立、健全本单位安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、组织建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，认真落实事故应急处理措施。

（二）云南展旭公路工程咨询有限公司要不断强化监理队伍建设，严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定，切实履行安全生产监理职责，加强对工地内危险性较大位置工程的监理，督促施工单位严格按照专项方案施工；要对关键部位、关键环节实施旁站监理，对发现的安全隐患要及时督促施工单位整改，消除安全隐患。要结合此次施工路段发生的安全事故，举一反三，多措并举，进一步优化监理手段，强化监理效能，相关措施报景东县应急管理局备案。

（三）景福镇党委、政府要深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实县委、县政府关于安全生产工作的决策部署，在辖区内开展安全生产大检查工作，全面、深入、细致开展安全隐患排查治理，按照“属地管理”的原则，加大对辖区内施工路段安全检查，对发现的安全隐患及时督促落实整改。加强辖区内道路交通安全管理，认真开展道路交通安全劝导，强化摩托车超员、不带安全头盔等道路交通违法行为的整治力度。

（四）景东县交通运输局要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，切实提高对道路交通工程施工过程中安全生产工作的重视，加大对施工单位安全生产监督检查和指导督促，切实抓好本行业的安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。

（五）景东县教体局要严格按照“三个必须”的要求，进一步加强学校的安全监管，督促全县各级各类学校加大对在校师生的安全教育，建议景福、曼等、林街施工路段附近的学校实行错峰上、下学，坚决防范和遏制类似事故再次发生。